Al Direttore del Servizio dello Sviluppo e      Valorizzazione delle produzioni equine
Agenzia ASVI Sardegna
Piazza D. Borgia 4 
07014 Ozieri 

Oggetto: Programma di collaborazione con ASVI Sardegna per il miglioramento qualitativo della razza Puro Sangue Arabo attraverso la costituzione di un Nucleo di Selezione di fattrici private destinate alla produzione di puledri di razza Puro Sangue Arabo – Avviso Pubblico anno 2026
	Domanda di ammissione e dichiarazione sostitutiva (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000). 

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)  …………………………………………………………………………………………..…..,
data e luogo di nascita…………………………………………………………….. ………………………………………………….,
residente a …………………………………………….…… Via ……….………………………….………………, n° ……………..
Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………..…..,
nella figura di:
□ soggetto privato;
□ titolare di impresa individuale   …………………………………………………………………………..…………………………;
□ legale rappresentante della ditta ….……………………………………………………………………………………..…………,
Partita IVA …………………………………………………………………………………………………………………………..,
con sede legale in ...……………………………………………………………………………………………………………………,
Telefono n. …………………………...………………………………………………………………………..………………………..,
indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………..…..,
indirizzo PEC   ………………………………………………………………………………………………………………...………..,

Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato.

In qualità di proprietario della fattrice ……………………………………………………………………………………………… 
di razza Araba, Anno di nascita....………………..………… mantello ………………………………………….…….nata da padre: ….……………………………………….. madre:   ………………………..………………………………………………
nata da (indicare) padre della madre: …………………………………………………………..……………………………………
provvista di Microchip N……………………………………………. Passaporto N. ……………………………………..…………
CHIEDE
che la fattrice indicata venga inserita nel Nucleo di selezione delle Fattrici Puro Sangue Arabo di cui al Programma di Collaborazione in oggetto in quanto in possesso dei requisiti minimi richiesti e pertanto dichiara:

1.	di essere residente in Sardegna;
2.	di non essere dipendente dell’ASVI, né in rapporti di parentela diretta con essi (coniugi, genitori, figli, fratelli e/o sorelle);
3.	di essere in possesso del titolo giuridico in qualità di Proprietario per essere ammesso al Programma di cui all’Avviso in oggetto;
4.	che non sussiste alcuna causa che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione ed in particolare di non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato per reati contro la Pubblica Amministrazione e/o contro gli animali e/o il patrimonio pubblico;
5.	di non essere in costanza di situazioni debitorie di qualunque natura nei confronti di ASVI e, in generale, della Regione Autonoma della Sardegna
6.	che la fattrice è in possesso dei seguenti requisiti:
a.	è di razza Puro Sangue Arabo;
b.	risulta regolarmente iscritta al seguente Libro genealogico, italiano o estero: .....................................................;
c.	è residente in Sardegna;
d.	è stata coperta o inseminata nell’anno 2025 per la produzione di un puledro Arabo iscrivibile al competente Libro Genealogico;
e.	è indenne da tare ereditarie;
f.	è mantenuta nel pieno e totale rispetto delle condizioni di benessere animale;
7.	che la fattrice è in possesso dei requisiti minimi di performance e, secondo i calcoli effettuati dal sottoscritto in base ai criteri di cui all’Allegato A dell’Avviso, ha conseguito un punteggio totale di punti ………………………………… come riportato in dettaglio nella “Documentazione performance proprie della fattrice” e/o “Documentazione performance familiari della fattrice” in allegato;
8.	di essere in possesso della documentazione che attesta l'origine, la genealogia e la proprietà, che produrrà a semplice richiesta dell’amministrazione, di cui allega copia del passaporto della fattrice (pagine contenenti i dati anagrafici, genealogici e di proprietà);
9.	di impegnarsi a non alienare per almeno due anni la propria fattrice a favore di soggetti privati o pubblici non residenti in Sardegna;
10.	di accudire i propri animali nel pieno rispetto delle norme etiche di conduzione degli allevamenti e di tutte le condizioni prescritte in materia di benessere animale;
11.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’ASVI ogni evento, circostanza, variazione delle condizioni dell’allevamento per cause impreviste e non soggette alla propria volontà.
Che la fattrice può essere visitata presso il seguente indirizzo: ………………………………………………………….…..……
Inoltre dichiara:
1.	di obbligarsi a dimostrare quanto sopra riportato a semplice richiesta dell’Amministrazione;
2.	di aver preso visione integrale dell’Avviso inerente la procedura in oggetto e di accettare interamente le condizioni in esso contenute;
3.	di accettare incondizionatamente il codice di comportamento e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice. La violazione degli obblighi di cui al citato Codice comporterà per l’ASVI la facoltà di risolvere il contratto, qualora in ragione della gravità o della reiterazione, la stessa sia ritenuta grave.
4.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 Regolamento UE n. 2016/679 (“GDPR”), che i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini conseguenti agli adempimenti richiesti dal programma, ed il loro trattamento sarà improntato agli obblighi di riservatezza e tutela degli interessati, nei limiti degli obblighi in carico alle PP. AA. Titolare del trattamento è l’ASVI Sardegna
Allega: 
-	autocertificazione sul soddisfacimento dei parametri di cui all’art. 3 comma B, (punto 1)– requisiti individuali;
-	autocertificazione del punteggio conseguito, calcolato secondo lo schema riportato nell’allegato A), che si invita ad utilizzare; 
-	Documentazione performance proprie della fattrice;
-	Documentazione performance familiari della fattrice
-	Copia del passaporto della fattrice (pagine contenenti i dati anagrafici, genealogici e di proprietà)
-	Modulo indicazione dati Conto Corrente (bancario o postale);
-	Copia del proprio documento d’identità (ai sensi dell’Art. 38, Co 3, del D.P.R. N 445/2000)
Firma del dichiarante	

…………………………………………………………

(luogo) ……………………, (data) ……………………

Comunicazione dati  conto corrente 
	
Spett.le	
ASVI Sardegna
Servizio dello Sviluppo e Valorizzazione delle produzioni equine
P.zza D. Borgia, 4
07014 Ozieri (SS)

 	
OGGETTO: Programma di collaborazione con ASVI Sardegna per il miglioramento qualitativo e della razza Puro Sangue Arabo attraverso la costituzione di un Nucleo di selezione di fattrici private destinate alla produzione di puledri di razza Puro Sangue Arabo. - Avviso Pubblico anno 2026

Il Sottoscritto 		………………………………………………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………..  il  ……………………………………………………………………..
in qualità di 		
dell’operatore economico 		
sede legale ………………………………………………………………………………………………………………………………. codice fiscale/P.IVA …………………………………………………………………………………………………………………

COMUNICA 
Le coordinate del proprio conto corrente * sul quale nel caso di accertamento dei requisiti e diritto in graduatoria gli venga erogata la somma prevista all’art. 2 dell’Avviso di cui all’oggetto
* (il conto corrente deve essere intestato al proprietario della fattrice)
intestatario del C/C	………………………………………………………….	
Dati  Bancari o  Postali:	……………………………………………………………	
Banca o Posta	……………………………………………………………	
Città/filiale	…………………………………………………………….	
Coordinate Bancarie		
Codice Nazionale
(2 lettere)	Check
(2 cifre)	CIN
(1 lettera)	A.B.I.
(5 cifre)	C.A.B.
(5 cifre)	N. Conto
(12 caratteri)	
1.	 	 	 	 	 																							

		
Data …………………………………….                                               	                     Firma del dichiarante
……………………………………………………………………