Da trasmettere entro e non oltre l’ottavo giorno successivo alla data di pubblicazione dell’Avviso sul sito web dell’Agenzia ASVI Sardegna

All’Agenzia ASVI Sardegna

protocollo@pec.asvisardegna.it

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________ 
nato/a a ______________________ (prov. ____) il _____/_____/________C.F.________________________ 
residente a ____________________(prov._____) via ___________________________________ n._______ CAP________ tel./cell. __________________________ PEC ______________________________________ 

CHIEDE
Di essere ammesso/a alla procedura inerente “Avviso pubblico di selezione per titoli e colloquio finalizzato all’attribuzione temporanea di funzioni dirigenziali ai sensi dell’art.28, comma 4bis, L.R. n.31/1998 – Servizio Sviluppo e Valorizzazione delle Produzioni Equine”.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle conseguenze penali previste dal medesimo DPR, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA 
(barrare le caselle corrispondenti alle dichiarazioni che si intende rilasciare e completare le relative dichiarazioni)
□	di essere dipendente a tempo pieno ed indeterminato di una delle amministrazioni del sistema Regione di cui all’art. 1, comma 2 bis, L.R. n. 31/1998, come di seguito indicato:
•	Denominazione amministrazione del sistema Regione di appartenenza: _________________________________________________________________________________
•	Comparto collettivo di contrattazione: ___________________________________________________
•	Sede legale: in _____________________________, via ____________________________________
•	Profilo di inquadramento: _____________________________________________________________
•	Data decorrenza inquadramento Cat. D dal _____/_____/_______ad oggi, a seguito di:
□	pubblica procedura concorsuale
ovvero
□	mobilità volontaria esterna ex art. 38 bis L.R. n. 31/1998 o trasferimento definitivo ex art. 39, comma 1, L.R. n. 31/1998 (in tal caso, dettagliare come di seguito indicato)
•	Denominazione amministrazione del sistema Regione o extra Regione di provenienza: ___________________________________________________________________________
•	Comparto collettivo di contrattazione: _____________________________________________
•	Sede legale: in ___________________________, via ________________________________
•	Profilo di inquadramento: ______________________________________________________
•	Periodo di servizio in Cat. D o equivalente: dal ____/____/_______ al ____/____/_______

□	di essere in possesso del seguente titolo di studio per l’accesso alla procedura di cui all’oggetto:
diploma di laurea vecchio ordinamento (DL)		
laurea magistrale a ciclo unico (LMCU)		
laurea magistrale (LM)	 	
laurea specialistica (LS)		                      	 

titolo di studio in ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
conseguito presso _____________________________________________il_______________________ 

In caso di laurea magistrale (LM) o specialistica (LS), di durata biennale, indicare la laurea di primo livello che ha consentito l’accesso ai predetti corsi di studio universitario:
L (triennale) in _______________________________________________________________________
conseguita presso_____________________________________________il_______________________ 
□	di non aver riportato condanne penali passate in giudicato che comportano l'interdizione dai pubblici uffici o l’estinzione del rapporto di lavoro;
□	non aver subito, nei due anni antecedenti alla data di presentazione della domanda, provvedimenti disciplinari;
□	non essere stato valutato negativamente in sede di valutazione della performance negli ultimi tre anni;
□	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________;
□	ai sensi del Regolamento U.E. n. 679/2016 (GDPR) di autorizzare espressamente al trattamento dei propri dati personali, riportati nella presente domanda e nella documentazione allegata, per le finalità derivanti dall’espletamento della procedura di mobilità;
□	di aver preso visione e di accettare, in maniera piena e incondizionata, le disposizioni dell’avviso.

Chiede che ogni comunicazione relativa alla selezione sia effettuata al seguente recapito: 
PEC ___________________________________
e si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.
Data___ /___ /______						
                                                                                                                                  Firma 
__________________________________
(In caso di mancata sottoscrizione
la domanda non sarà presa in considerazione)

Allegati:
□	Allegato n.2 – Elenco titoli
□	Scansione del documento di identità in corso di validità (qualora il modello di domanda e gli allegati siano sottoscritti con firma autografa)
□	Curriculum vitae in formato europeo, contenente la descrizione dettagliata dell'esperienza professionale maturata, sottoscritto e redatto sotto forma di autocertificazione, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, con espressa dichiarazione di consapevolezza in ordine alle conseguenze derivanti dalle dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000
□	dichiarazione di assenza di situazioni di conflitto d’interessi e dell’insussistenza di cause di inconferibilità/incompatibilità di cui al D.lgs. n. 39/2013 secondo le modalità dell’art.3 c.8 lett.d) dell’Avviso
□	Altro (specificare)_____________________________________________________________________________________________________________