Da trasmettere entro e non oltre l’ottavo giorno successivo alla data di pubblicazione dell’Avviso sul sito web dell’Agenzia ASVI Sardegna

All’Agenzia ASVI Sardegna

protocollo@pec.asvisardegna.it

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________ 
nato/a a ______________________ (prov. ____) il _____/_____/________C.F.________________________ 
residente a ____________________(prov._____) via ___________________________________ n._______ CAP________ tel./cell. __________________________ PEC ______________________________________ 

CHIEDE
Di essere ammesso/a alla procedura inerente “Avviso pubblico di selezione per titoli e colloquio per il conferimento di un incarico dirigenziale, con contratto di diritto privato a tempo determinato, ai sensi dell’art. 29, comma 4 bis, della L.R. 13 novembre 1998 n.31 e dell’art.19 comma 6 del D.Lgs. n. 165/2001, finalizzato allo svolgimento delle funzioni di Direttore del Servizio Amministrativo, della Logistica, Formazione e Comunicazione del Comparto Equino dell’Agenzia ASVI Sardegna”.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle conseguenze penali previste dal medesimo DPR, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA 
(barrare le caselle corrispondenti alle dichiarazioni che si intende rilasciare e completare le relative dichiarazioni)
1.	di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti specifici:
□	aver acquisito esperienza per almeno un quinquennio in funzioni dirigenziali presso organismi ed enti pubblici o privati ovvero aziende pubbliche o private:

Datore di lavoro
	Direzione di assegnazione	Periodo 	Profilo funzionale	
		Dal
gg/mm/aa	Al
gg/mm/aa		

□	aver conseguito una particolare specializzazione professionale e culturale, desumibile dalla formazione universitaria e post-universitaria e da concrete esperienze di lavoro maturate per almeno un quinquennio, anche presso pubbliche amministrazioni, ivi compresa quella che conferisce l’incarico, in posizioni funzionali previste per l'accesso alla dirigenza:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	provenire dai settori della ricerca, della docenza universitaria, delle magistrature e dai ruoli degli avvocati e procuratori dello Stato:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.	di essere in possesso del seguente titolo di studio per l’accesso alla procedura di cui all’oggetto:
diploma di laurea vecchio ordinamento (DL)		
laurea magistrale a ciclo unico (LMCU)		
laurea magistrale (LM)	 	
laurea specialistica (LS)		                      	 

titolo di studio in ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
conseguito presso _____________________________________________il_______________________ 

In caso di laurea magistrale (LM) o specialistica (LS), di durata biennale, indicare la laurea di primo livello che ha consentito l’accesso ai predetti corsi di studio universitario:
L (triennale) in _______________________________________________________________________
conseguita presso_____________________________________________il_______________________ 
□	di non aver riportato condanne penali passate in giudicato che comportano l'interdizione dai pubblici uffici o l’estinzione del rapporto di lavoro;
□	non aver subito, nei due anni antecedenti alla data di presentazione della domanda, provvedimenti disciplinari;
□	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________;
□	ai sensi del Regolamento U.E. n. 679/2016 (GDPR) di autorizzare espressamente al trattamento dei propri dati personali, riportati nella presente domanda e nella documentazione allegata, per le finalità derivanti dall’espletamento della procedura di mobilità;
□	di aver preso visione e di accettare, in maniera piena e incondizionata, le disposizioni dell’avviso.
Chiede che ogni comunicazione relativa alla selezione sia effettuata al seguente recapito: 
PEC ___________________________________
e si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione.
Data___ /___ /______						
                                                                                                                                  Firma 
__________________________________
(In caso di mancata sottoscrizione
la domanda non sarà presa in considerazione)

Allegati:
□	Allegato n.2 – Elenco titoli
□	Scansione del documento di identità in corso di validità (qualora il modello di domanda e gli allegati siano sottoscritti con firma autografa)
□	Curriculum vitae in formato europeo, contenente la descrizione dettagliata dell'esperienza professionale maturata, sottoscritto e redatto sotto forma di autocertificazione, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, con espressa dichiarazione di consapevolezza in ordine alle conseguenze derivanti dalle dichiarazioni mendaci, ai sensi degli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000
□	dichiarazione di assenza di situazioni di conflitto d’interessi e dell’insussistenza di cause di inconferibilità/incompatibilità di cui al D.lgs. n. 39/2013 secondo le modalità dell’art.3 c.8 lett.d) dell’Avviso
□	Altro (specificare)_____________________________________________________________________________________________________________